保险公司不能太拘泥于条款文字的本身，而要跳出一定的框框，运用保险和法律的基本原理，加强与客户、法院或仲裁机构的沟通

　　在一些保险纠纷中，由于保险人和被保险人、受益人对于重大疾病保险合同中的身故责任和重大疾病责任的理解存在分歧，导致了健康保险诉讼案件数量有所增加。下面所述的健康保险案例，对于如何处理今后可能遇到的类似案件而言，具有一定的借鉴意义。


　　诉讼的缘由

　　2000年7月26日，王某为自己投保长健A重大疾病保险6份，重大疾病保障为3万元，身故或全残保障为6000元。2003年4月22日，被保险人王某突然患上脑出血，经当地医院抢救无效于次日身故。

　　保险受益人董某遂向保险公司提出3万元重大疾病保险金的索赔申请，保险公司理赔部门经认真审核后认为，被保险人所患脑出血不符合条款中对脑中风的解释，只有脑出血致永久性神经机能障碍者才构成脑中风，所以，只能拟按疾病身故责任处理，给付受益人董某保险金6000元。

　　董某认为保险公司如此给付不当，遂向当地法院提起诉讼，要求法院判令保险人按合同约定给付重大疾病保险金3万元。

　　法院的判决

　　经庭审，法院认为：对脑中风的解释，如果仅从文意理解，可以作出脑出血即脑中风的解释。但对于这一重大疾病，除了适用文意解释原则外，还应适用意图解释原则和整体解释原则，脑中风合理的解释为：脑血管的突发病变是事故的原因，脑血管出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑梗塞是事故的过程，永久性神经机能障碍是事故的结果，事故发生6个月后仍残留条款约定的特种障碍是事故的后果。只有事故的本身即延续的后果同时符合脑中风的给付标准，才能构成保险责任。 来源－www.licaihome.com

　　本案中被保险人患脑出血后即死亡，而没有出现永久性神经机能障碍，故只符合条款中身故的保险责任。因此，法院采纳了保险公司的诉讼意见，判决保险公司支付原告保险金6000元，驳回原告其它的诉讼请求。

　　本案的启示

　　我国《保险法》第三十一条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。保险人在处理相关纠纷时，应按照保险法的规定执行，但在执行中也不是所有问题都是简单地机械适用法律条文，对条款存在的争议，应理解为合理解释后的争议，而非片面理解后产生的争议。

　　从法学原理来说，对法律条文的解释，要结合多项原则，而不能被简单的文意解释所束缚。

　　从订立合同的本意看，保险人将重大疾病的保险金额定为身故保险金额的5倍，目的是为了弥补被保险人治疗重大疾病而发生的高额医疗费用，且重大疾病保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定。本案中被保险人患脑出血后短时间内身故，身故受益人申请领取重大疾病保险金也是不符合条款规定的。

　　本案所涉的保险金额虽然不算很高，但是充分体现了保险原理的说服力，具有较强的借鉴作用。虽然我国不实行判例法，但是其中的一些思想和观点可供保险人和法院处理类似诉讼案件时作为参考。保险理赔专业人员在遇到类似的案件时应积极开拓思路，有时也不要太拘泥于条款文字本身，要跳出一定的框框，善于运用保险和法律的基本原理来加强与客户、法院或仲裁机构的沟通，遵循公平合理的原则，有理有节，最终维护公司的形象与声誉。 来源－www.licaihome.com

上海证券报崔明宋素霞